contoh surat SPORADIK TANAH
SURAT
PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
Nomor:............./SPD/SN-DT/TB/VI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :JONO
Umur :
24 Tahun
Pekerjaan :
PETANI
No. KTP : 3306000008000000
Alamat :Dusun 1 RT 002 RW 001 Polo
Marto
Kec. Butuh Kab. Purwo Rejo Jawa Tengah
Dengan ini menerangkan dan
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan :-
RT/RW :
RT 001 RW 001
Desa/Kabupaten : ............./ ...............
N I P / Luas : 10000 M2
Status Tanah :
Hak Ulayat Adat yang belum terdaftar
Dipergunakan :
Tambak
Dengan batas-batas tanah
sebagai berikut
Sebelah Utara :
PARET
Sebelah Selatan : jaki
Sebelah Timur : jono
Sebelah Barat : mirto
Bidang Tanah tersebut saya
peroleh dari DAENG CORAH sejak 1999 yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang
dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan
penuh tanggung jawab dan saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
Saksi-saksi Sungai
Nibung, 11 Mei 2019
1. RT 001 CERDAS .................... Yang membuat
Pernyataan
2. KADUS 01 TEPAT ....................
3. Tua-Tua Kampung ....................
JONO
Mengetahui
Kepala Kampung Sungai rotan
SUDARMONO, S.H.
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN
Berdasarkan Pasal 24 ayat 1 PP Nomor 24 Tahun 1997
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
DAIFI RIZAL FARIHUL
Umur :
24 Tahun
Pekerjaan :
PETANI
No. KTP : 33061005089500002
Alamat : Polo Marto RT 002 RW 001 Polo
Marto
Kec. Butuh Kab. Purwo Rejo Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang Tanah
yang terletak di :
Kampung : Sungai Nibung
Kecamatan : Dente Teladas
Kabupaten : Tulang Bawang
Provinsi : Lampung
Seluas : 14659M2
atas
pemilikan dan penguasaan Tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa:
1.
Tanah tersebut saya peroleh
darI DAENG CORAH sejak tahun..1999
2.
Pada tanggal 24 september 1960
dimilki/dikuasai oleh Ulayat yang belum terdaftar
3.
Pada tanggal.......................
beralih pada.......................................
4.
Pada tanggal
...................... beralih pada........................................
5.
Pada
tanggal........................beralih
pada.......................................
6.
Selama memiliki/meguasai tanag
tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain, dan masyarakat
kampung tempat tanah tersebut diatas mengakui dan membenarkan pemilik dan
penguasa tanah tersebut.
7.
Tanah tersebut diatas tidak dalam
sengketa batas maupun kepemilikan.
8.
Apabila dalamn pernyataan saya
buat ini membuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia
dituntut dimuka hakim secara pidana maupun secara perdata karena memberikan keterangan palsu, dan
dikemudian hari ternyata ada yang menggugat tanah tersebut, maka saya
bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyelesaikan tanpa melibatkan atau
mengaitkan pamong setempat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Saksi-saksi Sungai
Nibung, 11 Mei 2019
1. RT 001 SARINO .................... Yang membuat
Pernyataan
2. KADUS 01 HERI ....................
3. Tua-Tua Kampung ISMUN ....................
DAIFI
RIZAL FARIHUL
Mengetahui
PJ. Kepala Kampung Sungai Nibung
S U R A T M A
N, S.E.
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN
PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
Pada hari ini Sabtu Tanggal Sebelas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas kami yang bertandatangan dibawah
ini PJ. Kepala Kampung Sungai Nibung Kec. Dente Teladas Kab. Tulang Bawang
bersama dengan Tua-tua Kampung beserta
Pemilik Peladangan
Sdr DAIFI RIZAL FARIHUL melakukakan pemeriksaan
sebidang Tanah yang terletak di RT 001
RW 01 Dusun 01 Kampung Sungai Nibung
seluas 14659 M2
Dengan batas-batas sebagai
berikut:
Sebelah Utara :
PARET
Sebelah Selatan :
MUHKLASIN
Sebelah Timur :
AHMAD RUBAI
Sebelah Barat : HABIBAH
Dari pemeriksaan dilapangan dan
mendengarkan keterangan dari Tua-tua Kampung dapat dijelaskan bahwa:
- Tanah tersebut adalah milik
kampung yang belum terdaftar
- Riwayat/ asal usul tanah
tersebut adalah sebagai berikut:
1.
Pada tanggal 12 September 1960 tanah tersebut kepunyan kampung sebagai
HAK ULAYAT yang belum terdaftar
2.
Berdasarkan keputusan musyawarah kampung pada tanggal 12 Februari 1979
3.
Pada Tanggal 4 Januari 2002 Tanah tersebut digarap oleh saudara DAIFI
RIZAL FARIHUL
4.
Batas-batas/tanda batas tersebut adalah sesuai dan benar berada
ditempatnya serta diakui oleh pihak-pihak yang berbatasan dengan saudara DAIFI RIZAL FARIHUL
5.
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa
Tanah tersebut adalah benar kepunyaan Saudara DAIFI RIZAL FARIHUL
Yang secara fisik saat ini
dipergunakan TAMBAK dan tidak ada
unsur sengketa dengan pihak lain.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengannya sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sungai Nibung, 11 Mei 2019
Penggarap Tanah PJ. Kapala
Kampung Sungai Nibung
DAIFI RIZAL
FARIHUL S U R A T M A N, S.E.
PENGGARAP TANAH YANG BERBATASAN
Sebelah Utara :
PARET ..............................
Sebelah Selatan :
MUHKLASIN ..............................
Sebelah Timur :
AHMAD RUBAI ..............................
Sebelah Barat : HABIBAH ..............................
U
GAMBAR
TANAH
Nama Pemilik : DAIFI RIZAL FARIHUL
Letak Tanah : Dusun 01 RT 001 Rw 01
Sungai Nibung
Luas tanah : 14659 M2
|
PARET
HABIBAH
M AHMAD RUBAI
MUHKLASIN
|
|
DAIFI RIZAL FAHRIHUL
14659 M2
|
Digambar
Oleh: HERI
Sungai Nibung, 11 Mei 2019
Kepala Kampung Sungai Nibung
S U R A T M A N, S. E.
Komentar
Posting Komentar